Abilio Ferreira
Quem tem direito a subsídio de doença?
Normalmente o subsídio é concedido a trabalhadores e aprendizes inscritos no seguro legal de doença e que se encontram incapacitados para o trabalho por um período prolongado.
Não têm direito os alunos, estudantes ou estagiários. De igual modo, estão excluídos do direito a esta prestação os trabalhadores que exercem um minijob (salário mensal até 450 €).
Empregadores pagam as primeiras 6 semanas
As entidades patronais têm o dever de pagar aos seus trabalhadores a remuneração ilíquida completa até 6 semanas (42 dias) enquanto se encontrem incapacitados para desempenhar o seu trabalho devido a doença. É a chamada “Entgeltfortzahlung”, traduzindo livremente “manutenção do pagamento da remuneração”. Para que tal se verifique, é necessário que exista uma relação laboral ininterrupta há 4 semanas, pelo menos. Terminado esse período de 6 semanas, caberá à caixa de saúde competente passar a pagar o subsídio de doença.
E se um empregador se recusar a pagar a baixa?
Se uma entidade patronal recusa continuar o pagamento da remuneração nas primeiras 6 semanas de incapacidade para o trabalho sem culpa do trabalhador, a respetiva caixa de saúde assumirá o pagamento da prestação compensatória da perda de rendimentos. Nesse caso, a caixa tem o direito a ser ressarcida pela entidade empregadora do valor pago ao segurado a título de subsídio de doença.
A partir de quando é pago subsídio de doença?
Por princípio, existe o direito a subsídio de doença a partir do dia em que o médico verificou existir e certifica a incapacidade para o desempenho do trabalho. Aos trabalhadores por conta de outrem não é pago subsídio de doença na fase inicial da baixa, uma vez que normalmente continuam a receber a remuneração por parte dos empregadores durante 6 semanas. O subsídio de doença a cargo da caixa começa a ser pago a partir do 43.º dia de baixa.
O pagamento do subsídio de doença é suspenso se os segurados receberem outras prestações sociais, tais como, subsídio de paternidade/maternidade, compensação financeira por acidente ou subsídio parcial desemprego.
Qual o montante do subsídio de doença?
Para trabalhadores é de 70% da média da remuneração bruta regular e não deve ultrapassar 90% da remuneração líquida. É pago por cada dia do mês. Assim, abrangendo um mês completo, o montante corresponderá a 30 dias seguidos.
Também são considerados para o cálculo de subsídio de doença os pagamentos únicos sujeitos a contribuições até ao limite máximo previsto na lei, tais como, subsídios de Natal ou de férias, pagos pela entidade paternal nos últimos 12 meses civis. O valor diário máximo legal do subsídio de doença para o ano de 2021 é de 112,88 €.
Desse montante são descontadas as contribuições para os seguros legais de pensões, de desemprego e de assistência (não são descontadas contribuições para o seguro de saúde).
Trabalhadores independentes têm direito a subsídio de doença?
Os trabalhadores independentes não têm direito a subsídio de doença. No entanto, podem assegurar esse direito optando por uma tarifa à sua escolha perante a respetiva seguradora do regime estatal de saúde. Nesse caso, passarão a beneficiar de subsídio de doença a partir do 43.º dia de baixa médica. Essa opção implica o pagamento de uma contribuição mais elevada. Poderão ponderar a alternativa de recorrerem a um seguro de saúde privado que contemple o pagamento de subsídio de doença.
O que se aplica ao seguro de saúde privado?
As contribuições de um seguro de saúde privado são calculadas de acordo com o estado de saúde, a idade e o âmbito dos benefícios e não em função do rendimento. Os prémios são individuais para cada tomador de seguro.
O seguro privado de saúde não paga automaticamente subsídio de doença. Para o efeito, a pessoa segurada tem de optar expressamente pelo usufruto desse benefício.
Cuidados a ter quando se requer o subsídio de doença
O certificado de incapacidade para o trabalho tem de dar entrada na caixa do seguro de saúde no prazo de uma semana. A responsabilidade da entrega atempada do certificado é da competência da pessoa segurada. É aconselhável entregar o certificado pessoalmente ou remetê-lo por carta registada com aviso de receção.
Quem optar por carregar online o certificado ou através da aplicação da caixa de saúde, deve solicitar uma confirmação sobre a entrada desse documento.
Que informações a caixa pode solicitar?
Uma pessoa beneficiária do subsídio de doença atribuído pelo seguro estatal de saúde recebe frequentemente da caixa seguradora um questionário para preencher. Algumas caixas optam por telefonar aos segurados requerentes do subsídio de doença exigindo-lhes informações complementares. No entanto, ninguém é obrigado a prestar qualquer informação ao telefone, segundo indica a central de apoio aos consumidores (Verbraucherzentrale) de Hamburgo.
As seguradoras não têm competência para questionar os segurados sobre a causa da incapacidade para o trabalho. Quando muito, deve ser o serviço médico das caixas de saúde (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) a questionar a pessoa segurada, desde que as perguntas se relacionem apenas com a situação de saúde atual em análise. Não são permitidas perguntas claramente relacionadas com o contexto familiar da pessoa segurada, por exemplo, se vive sozinha ou não.
É legal que a caixa transmita aos segurados uma decisão por telefone?
Não existe nenhuma norma que o proíba, mas trata-se de um gesto pouco aprazível em relação aos segurados, sobretudo quando está em causa a transmissão de recusa de atribuição de uma prestação solicitada. É natural que qualquer segurado seja apanhado desprevenido numa situação dessas e não saiba como reagir. Além do mais, é muito difícil para um segurado memorizar o que lhe é transmitido verbalmente para poder justificar a contestação dessa decisão.
Como deve reagir o segurado numa situação idêntica?
Durante o telefonema deve solicitar que a caixa lhe confirme por escrito essa decisão transmitida verbalmente por via telefónica. A caixa é obrigada a fazê-lo sempre que a pessoa segurada assim o deseje. E, nesse caso, a comunicação escrita deve conter a justificação relacionada com a recusa da prestação solicitada.
Adicionalmente deverão avisar a caixa de que no futuro não concordam serem contactados telefonicamente.
Em todo o caso, é conveniente levar-se a sério um telefonema desse género.
Os segurados podem contestar a recusa da concessão de uma prestação requerida. Têm de o fazer dentro de um prazo de um mês que começa a contar a partir da data em que tiveram conhecimento da decisão, mesmo que tenha sido transmitida verbalmente.
Deveres de quem beneficia de subsídio de doença
Quem recebe subsídio de doença tem algumas obrigações. Uma delas é a de colaborar de forma ativa no restabelecimento da sua capacidade para o trabalho. Por exemplo, se a caixa seguradora assim exigir, deve requerer uma medida de reabilitação dentro do prazo que lhe é fixado. Outra das obrigações dos segurados é a de responderem corretamente a todas as perguntas relevantes incluídas na declaração para atribuição de subsídio de doença remetida habitualmente pela caixa.
Se estiver a receber outra prestação (por exemplo, uma pensão) ou se a doença resultar de um acidente de trabalho ou de uma doença profissional, deve informar a sua caixa de seguro de saúde desse facto.
A Caixa pode cortar o pagamento do subsídio de doença?
Se as seguradoras ou as entidades empregadores tiverem dúvidas quanto à incapacidade temporária para o trabalho, podem contactar o serviço médico para avaliar se a situação de baixa médica se deverá manter.
Chegando à conclusão de que a pessoa segurada está capacitada para o trabalho, a caixa pode suspender o pagamento. Porém, os segurados podem contestar a decisão.
Se um segurado for convocado para um exame médico, deve comparecer pontualmente. Podem ser-lhe cortadas as prestações pecuniárias por doença se faltar sem justificação válida a um exame médico para que foi convocado.
Durante quanto tempo é pago subsídio de doença?
Tratando-se da mesma doença, o subsídio é concedido durante um máximo de 78 semanas, ao longo de um período de 3 anos. Este tempo máximo de atribuição já inclui as 6 semanas em que a pessoa segurada tenha eventualmente continuado a receber da entidade patronal a remuneração na fase inicial da baixa (Entgeltfortzahlung). Por conseguinte, nessas circunstâncias, a caixa paga o subsídio de doença por um período máximo de 72 semanas.
Decorrido o período de bloqueio de três anos, e voltando a aparecer a mesma doença, poderá considerar-se o pagamento por um novo período de três anos, desde que a pessoa segurada não tenha estado doente e se tenha mantido com capacidade para o trabalho durante 6 meses, pelo menos.
Os desempregados também têm direito a subsídio de doença?
Os beneficiários do subsídio de desemprego I, que se encontrem incapacitados para o trabalho, continuam a receber a prestação de desemprego durante 6 semanas por parte da agência de emprego. Após as 6 semanas e até um período limite de 78 semanas é pago o subsídio de doença por parte da caixa em montante igual à anterior prestação de desemprego. Valores do subsídio de desemprego e do subsídio de doença são idênticos.
Pode um segurado com baixa médica ausentar-se para o estrangeiro?
Não pode. Enquanto durar a sua incapacidade para o trabalho, a pessoa segurada não pode sair da Alemanha sem autorização da sua caixa do seguro de saúde. Se o fizer, pode ser prejudicada financeiramente.