Abilio Ferreira
Quando um utente se dirige à farmácia para aviar uma receita de medicamentos prescritos pelo médico, tem de pagar uma parte do valor do medicamento, ficando a parcela restante a cargo da caixa de saúde. O utente paga do seu bolso 10 % do preço por cada embalagem do medicamento prescrito, no mínimo a quantia de 5 euros e, no máximo, o montante de 10 euros. Tratando-se de medicamentos não prescritos através de receita médica, o paciente terá de pagar a totalidade dos custos. Se o medicamento custar menos de 5 euros, terá de pagar a totalidade do preço. Se o médico prescrever um medicamento de preço mais económico, a comparticipação do utente pode acabar por ser inferior ao referido montante mínimo.
Exemplos de cálculo do valor a cargo do segurado:
Um medicamento custa 4,40 €: o paciente paga a totalidade do preço;
Um medicamento custa 10 €: cabe ao paciente pagar 5 €, o que corresponde ao mínimo do montante de comparticipação;
Um medicamento custa 80 €: o paciente paga 8 € de comparticipação, ou seja, o correspondente a 10 % do preço;
Um medicamento custa 1300 €: o paciente paga à sua custa 10 € (montante máximo previsto).
Medicamentos isentos de encargos para o utente
Em certas circunstâncias, a Confederação das Caixas de Seguro de Saúde públicas (GKV-Spitzenverband), isenta determinados medicamentos da comparticipação dos utentes. No respetivo portal (www.gkv-spitzenverband.de) pode ser consultada a lista regularmente atualizada com centenas destes medicamentos. Se na respetiva linha de prescrição do medicamento constante da receita, o médico não tiver marcado o quadradinho com a indicação em latim “aut idem” (que significa, “ou um igual”), o farmacêutico pode substituir o medicamento receitado por um medicamento similar com a mesma substância ativa, sem encargos para o utente.
Limite da carga pessoal suportável (“persönliche Belastungsgrenze”)
Para que uma pessoa segurada não acabe por ser sufocada financeiramente devido a despesas excessivas com cuidados de saúde, o legislador fixou limites máximos anuais dos encargos relacionados com a sua comparticipação na compra de medicamentos e em terapias preventivas ou destinadas à recuperação da saúde.
O limite pessoal de encargos é de 2 % do rendimento bruto anual. Tratando-se de casais, o limite aplica-se a todo o agregado familiar, independentemente de existir um seguro familiar ou de a pessoa ter um seguro próprio. Os rendimentos dos filhos inscritos no seguro familiar de saúde também contam para o cálculo. Os parceiros não casados são considerados separadamente. Este limite pessoal é calculado cada ano.
Para as pessoas com doença crónica o valor desse limite é de 1 % do rendimento bruto.
Pessoas com doenças crónicas são aquelas que no período de um ano ou durante mais tempo receberam tratamento médico, pelo menos, uma vez por trimestre. Por exemplo, pessoas com diabetes, devem ser controladas pelo médico e fazer análises ao sangue, pelo menos, uma vez de 3 em 3 meses.
Exemplo de cálculo do limite de carga para um casal com dois filhos em 2021:
Rendimento bruto do marido: 21.000 €;
Rendimento bruto da esposa: 14.000 €;
Rendimento bruto total: 35.000 €;
Montante a deduzir por casal: 5.922 €;
Montante dedutível por 2 filhos: 16.776 € (8.388 € por filho);
Totalidade dos montantes dedutíveis: 22.689 €;
Diferença entre o rendimento bruto total e os valores dedutíveis = ao rendimento familiar a considerar: 35.000 € - 22.689 € = 12.302 €
Determinação do limite da carga suportável de 2 % de 12.302 €: terão de ser suportados encargos de copagamento no valor de 246,04 €
Determinação do limite da carga suportável de 1 % de 12.302 €: doentes crónicos terão de suportar encargos de copagamento no valor de 123,02 €
Limite suportável dos encargos com a saúde para pessoas de menores rendimentos
Aos beneficiários de ajuda social, do subsídio social de desemprego ou do rendimento básico de subsistência para pessoas idosas e para pessoas incapacitadas para o trabalho, aplica-se o valor da prestação fixada para o membro da família com a contribuição financeira mais elevada (chefe de família), a qual vai servir de base de cálculo do valor a suportar pelo conjunto de pessoas pertencentes à “comunidade de necessidade” (Bedarfsgemeinschaft). Os montantes dedutíveis indicados no exemplo anterior não se aplicam neste contexto.
Exemplo de cálculo do limite de carga pessoal para este grupo de utentes:
Valor da prestação pecuniária atribuída em 2021 à pessoa que chefia o agregado familiar: 446 euros mensais (por ano: 12 x 446 € = 5352 €);
Determinação do limite de copagamento de 2 %: montante de 107,04 €;
Determinação do limite de copagamento de 1 %: montante máximo de 53,52 € que os doentes crónicos devem suportar do seu bolso.
Base de cálculo
A base do cálculo é a soma das comparticipações pessoais determinadas por lei nas prestações do seguro de doença. São relevantes as comparticipações dos utentes em medicamentos, terapias efetuadas, tratamento hospitalar, transporte de doentes e tratamento domiciliário. Para tratamentos de fisioterapia o doente tem a seu encargo 10% do valor do tratamento, acrescido de 10 euros pela receita médica.
O segurado e seus familiares devem guardar cuidadosamente os recibos e comprovativos dessas despesas.
Pagamento prévio do montante individual máximo de copagamento
Se antes do início do ano civil subsequente um segurado tem a certeza de que vai ultrapassar o limite da carga pessoal, pode transferir, de uma só vez, antecipadamente para a caixa de saúde o montante máximo individual que lhe caberia pagar. Desta forma, evita pagar demasiado durante o ano e não tem de requerer na devida ocasião a isenção de próximas comparticipações nem o reembolso da quantia paga em excesso. No entanto, esta modalidade de pré-pagamento deve ser bem ponderada, considerando que a caixa de saúde não restituirá qualquer montante da importância adiantada.
Requerimento da isenção das comparticipações
Se as comparticipações tiverem atingido o limite de carga pessoal suportável, a pessoa segurada deve apresentar à caixa do seguro de saúde um requerimento para ficar isenta da comparticipação relativamente ao ano em curso.
Lembra-se que a caixa do seguro de saúde não notifica automaticamente o utente quando é atingido o seu limite pessoal. Por isso é importante controlar as comparticipações mediante os recibos guardados.
Juntamente com o requerimento deverá apresentar à caixa do seguro de saúde todos os recibos originais das comparticipações pagas e cópias dos comprovativos de rendimento, por exemplo, das folhas de salário. São válidas todas as comparticipações em medicamentos ou tratamentos prescritos em receita médica de todos os familiares incluídos no cálculo para determinar o limite. Após análise do processo, se preenchidos os pressupostos, a caixa de saúde emitirá uma notificação para o segurado comprovar a isenção. A partir desse momento não necessita de pagar mais nenhuma comparticipação durante o resto do ano. Se for o caso, ser-lhe-ão reembolsados os montantes de comparticipação já pagos em excesso.
As caixas do seguro de saúde podem prescindir da apresentação de comprovativos anuais no caso de segurados a quem os médicos certificam uma doença crónica e daqueles cujo estado de saúde previsivelmente não virá a registar melhoras significativas, devido a necessitarem de assistência de terceiros, por exemplo.
Para que as pessoas com doenças crónicas possam ficar isentas de pagar a comparticipação, devem apresentar à caixa de saúde um atestado comprovando encontrarem-se em tratamento contínuo.
Atenção: São apenas consideradas as comparticipações nos medicamentos e tratamentos prescritos através de receita médica. O utente deve separar cuidadosamente os comprovativos destas despesas de outros recibos referentes a pagamentos adicionais com prestações extra não comparticipadas pelas caixas de saúde.
Os utentes não ficam isentos de pagar esses custos adicionais que resultam do seu recurso a cuidados não incluídos no seguro obrigatório de saúde. O mesmo se aplica às comparticipações particulares nas próteses dentárias e aos pagamentos das prestações individuais de saúde não cobertas pelas caixas do seguro de saúde (conhecidos por “IGeL” - abreviatura de “individuelle Gesundheitsleistungen”). São prestações médicas às quais os pacientes podem recorrer, normalmente por sugestão do médico, mas pagas pelos próprios, uma vez que as caixas do seguro legal de saúde não assumem os respetivos custos. É o caso de muitos serviços prestados por oftalmologistas (controlo do glaucoma, exame do nervo ótico, exame de retina, exame de campo visual, etc.). Os serviços “IGeL” mais frequentes na Alemanha são o exame ao sangue do antigéneo específico da próstata (PSA) nos homens e, nas mulheres, a ecografia ginecológica.
Aconselha-se a guardar todos os comprovativos desses encargos, pois é possível apresentá-los na declaração anual de rendimentos na rubrica das despesas extraordinárias, reduzindo assim o rendimento tributável.